Het opzetten van een Veiligheids Management Systeem gebeurt in diverse stappen. Onderstaande onderdelen kunnen elkaar chronologisch opvolgen, doorheen elkaar lopen of elkaar overlappen, maar dienen in elk geval een conituüm te vormen opdat op een continue basis aan verbetering kan gewerkt worden.

A. Formuleren van een veiligheidsbeleid (taak van de zorginstelling)

 

B. Creëren van een veiligheidscultuur 

 

C. Incident Management Systeem (IMS)

   Laagdrempelig registereren en afhandelen (centraal/decentraal) van (bijna-)incidenten

In het belang van de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid dienen 'vergissingen' die een gevolg zijn van bijvoorbeeld verkeerd medicatiegebruik of door zorghandelingen worden gemeld en besproken. Melden is een noodzaak en maatregelen zijn nodig die leiden tot een goed en effectief systeem voor het melden van fouten.

In de zorgsector is het ('blamefree') melden van incidenten alsmaar belangrijker geworden en heeft als doel (snel) inzicht te krijgen in het functioneren van het zorgproces. Daarbij staat niet de vergissing van een persoon centraal, maar het hoe en waarom van ongewenste gebeurtenissen in het zorgproces, de condities waaronder mensen werken en de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Op het moment dat een ongewenste gebeurtenis optreedt vraagt men zich niet af door wie het komt, maar hoe het komt dat de veiligheidsmechanismen (barrières) van het systeem niet gewerkt hebben. Deze benadering voorkomt een “blaming” cultuur, een aan een persoon toeschrijven van de ongewenste uitkomst.

D. Oorzakenanalyse van incidenten 

   Retrospectief PRISMA en SIRE / Prospectief SAFER

Als zorgorganisatie is analyseren van incidenten noodzakelijk om van te kunnen leren en verbeteringen door te voeren. Hoe meer incidenten, klachten, calamiteiten er worden gemeld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntveiligheid te verbeteren. Voor een ziekenhuis is het belangrijk om, naast het melden, zoveel mogelijk te leren van incidenten door deze zorgvuldig te analyseren. In de ziekenhuizen worden op verschillende manieren incidenten gemeld en geanalyseerd. Van de (retrospectieve) analysemethoden PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) en SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluation) wordt in de zorg het meest gebruik gemaakt. Deze methodes stellen de 'wat', 'hoe' en 'waarom' vragen centraal. Om een correct beeld te krijgen van het ‘wat’ en het ‘hoe’ wordt de melder gevraagd een duidelijke beschrijving te geven van de gebeurtenis middels een daarop toegespitst meldingsformulier. Dit formulier bevat een mix van 'gestructureerde' en 'open' vragen: hoe 'gestructureerder' de vraagstelling, hoe gemakkelijker (statistische) analyses achteraf kunnen gemaakt worden. De 'open' tekst voorziet de melder dan weer van de mogelijkheid om zijn/haar verhaal te brengen van het voorval. Immers: hoe meer informatie verzameld tijdens de medling, hoe efficiënter de analyse van het incident achteraf kan gebeuren. Door het steeds doorstellen van de 'waarom' vraag worden de (diepergaande) basisoorzaken van het incident achterhaald en geclassificeerd, meestal volgens het Eindhoven Classificatie Model (in geval van PRISMA).

Op basis van al de verzamelde informatie ontstaat de mogelijkheid om verbetermaatregelen te formuleren en in te voeren en soortgelijke incidenten in de toekomst te vermijden of althans het risico op het opnieuw plaats vinden ervan te verminderen.

SAFER (Scenario Analyse van Faalwijzen Effecten en Risico's) is een prospectieve analysemethode afgeleid van de HFMEA-methode (Healthcare Failure Mode and Effect Ananlysis) en wordt aangewend om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te identificeren. 

E. Continu verbeteren, zichtbaar én stuurbaar

Melden en analyseren heeft alleen zin als dat uiteindelijk ook leidt tot een verbetering van de patiëntveiligheid. Daarom dient tevens een goed en effectief systeem voor suggesties en verbeteracties op punt gesteld te worden. Hoe kleiner de leercyclus (m.a.w. een korte P(lan) D(o) C(heck) A(act)-cyclus) of hoe sneller de verbeteractie kan opgevolgd worden, hoe sneller alles leidt tot een grotere klant– en medewerkerstevredenheid. Dit noemen we dan ook zichtbaar en stuurbaar verbeteren.Op basis van de uitkomsten van de analyse zullen verbeteringen in het zorgproces aangebracht worden. Om aan te tonen dat veranderingen een verbetering tot stand hebben gebracht, is het noodzakelijk om te meten. Het is goed om in de gaten te houden dat meten hierbij geen doel op zich is, maar een hulpmiddel.